定义与分类
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能异常，引起心室收缩和（或）舒张功能障碍的临床综合征。根据左心室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）。根据发生时间和速度分为慢性心衰和急性心衰。
流行病学
发达国家成人患病率为 1.0% - 2.0%，我国≥35 岁成年人患病率为 1.3%，且呈上升趋势。不同类型心衰患病率不同，HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 分别为 0.7%、0.3% 和 0.3%。
病因
包括原发性心肌损害（如缺血性心脏病、心脏毒性损伤等）和心脏负荷异常（如高血压、瓣膜和心脏结构异常等）。
发病机制
神经内分泌系统激活导致心肌重构是关键因素，还涉及心肌代谢、炎症、内皮细胞损伤等。根据发展过程分为 4 个阶段，强调预防的重要性。
2. 心衰的诊断与评估诊断流程
依赖病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查。首先判断有无心衰可能，然后通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确诊断，结合特殊检查确定病因、诱因和分型，最后评估病情严重程度及预后。
常规检查
包括心电图、胸部影像学检查、生物标志物（血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白等）、经胸超声心动图、实验室检验（血常规、血生化等）。
特殊检查
心脏磁共振、冠状动脉造影、冠状动脉 CT 血管成像、负荷超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肺运动试验、6 min 步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测、生活质量评估等。
预后评估
LVEF 下降、利钠肽持续升高、sST2 增高、NYHA 心功能分级恶化等参数与不良预后相关。
3. 心衰的预防干预心衰危险因素
控制高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，控制肥胖和糖代谢异常，通过利钠肽筛查高危人群并进行管理和干预。
对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 β 受体阻滞剂，或血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）；对急性 ST 段抬高型心肌梗死早期进行冠状动脉介入治疗；对稳定性冠心病患者可考虑使用 ACEI。
4. 慢性 HFrEF 的药物治疗一般性治疗
包括病因治疗，去除诱发因素，调整生活方式（限钠、限水、低脂饮食、戒烟、运动等）。
利尿剂
可消除水钠潴留，缓解症状。根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，注意监测血钾和肾功能，避免不良反应。
肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（RASI）
ARNI：有 ARB 和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，推荐用于 NYHA 心功能 Ⅱ/Ⅲ 级的 HFrEF 患者，注意禁忌证和不良反应。
ACEI：能改善症状和运动能力，降低住院风险和死亡率，适应证、禁忌证和应用方法明确，注意不良反应。
ARB：耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低死亡率和再住院率，适应证、禁忌证和应用方法明确。
β 受体阻滞剂
可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
MRA
在使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂基础上加用 MRA，可降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
SGLT2i
能降低心衰加重或心血管死亡风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
如维立西呱，可降低心血管死亡或心衰住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
伊伐布雷定
通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率，可降低心血管死亡和心衰恶化住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
洋地黄类药物
可改善症状和运动耐量，对死亡率影响中性，但降低住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。
中医中药治疗
如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等，可改善心衰相关指标，但中西医结合治疗有待进一步研究。
其他药物
包括能量代谢类药物、ω - 3 多不饱和脂肪酸、钾离子结合剂等。
5. 慢性 HFrEF 患者的心脏植入型电子器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）
用于纠正心衰患者的心脏失同步，适应证明确，包括窦性心律、QRS 时限≥150 ms、LBBB、LVEF≤35% 等情况。方法学选择包括 BIV 和 CSP，各有优势，互为补充。
植入式心律转复除颤器（ICD）
用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防，适应证明确，包括二级预防和一级预防的不同情况。
心脏收缩力调器（CCM）
适用于 LVEF 在 25% - 45% 之间、NYHA 心功能 Ⅲ 级且 QRS < 130 ms、药物治疗无效的慢性心衰患者。
6. 慢性 HFimpEF 的治疗指南指导的药物治疗（GDMT）可使 HFrEF 患者 LVEF 改善，但 LVEF 改善不意味着心肌完全恢复。治疗后的 HFimpEF 患者，无论有无症状，应继续使用 GDMT 预防心衰和左心室功能障碍复发。
7. 慢性 HFmrEF 的治疗HFmrEF 占心衰患者的 10% - 20%，临床特征与 HFrEF 相似。可使用利尿剂、SGLT2i 治疗，也可考虑应用 ACEI/ARB、ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 降低心衰住院风险和心血管死亡。目前尚无 ICD 的一级预防研究。
8. 慢性 HFpEF 的治疗主要使用利尿剂和 SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。可考虑使用 RASI、MRA 等药物，但部分药物不适用于某些疾病。
9. 急性心衰病因和诱因
新发心衰常见病因为急性心肌坏死和（或）损伤、急性血流动力学障碍；慢性心衰急性失代偿常有血压升高、ACS、心律失常等诱因。
诊断和评估
根据基础疾病、诱因、临床表现及各种检查作出诊断，并评估严重程度、分型和预后。包括临床表现（急性失代偿性心衰、急性肺水肿、心原性休克和孤立性右心室衰竭等）、初始评估（院前急救和急诊室阶段）、辅助检查（心电图、胸部影像学、超声心动图等）、监测（无创监测和血流动力学监测）、分型和分级（根据淤血和外周组织低灌注情况分为 4 型）。
治疗
治疗目标和原则：稳定血流动力学，纠正病因和诱因，改善症状，预防血栓栓塞等。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
治疗流程：一般处理（调整体位、吸氧、镇静），根据临床分型确定治疗方案（干暖、干冷、湿暖、湿冷），容量管理，药物治疗（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药物、血管收缩药、洋地黄类药物、预防静脉血栓药物、改善预后药物），非药物治疗（机械通气、超滤治疗和肾脏替代治疗、心脏机械辅助装置）。
10. 终末期心衰的治疗诊断标准
严重或持续的心衰症状，严重的心脏功能不全，需要静脉注射大剂量利尿剂或正性肌力药物等治疗，运动能力严重受损。
治疗
药物治疗：控制液体潴留，静脉应用正性肌力药物或血管活性药，神经内分泌抑制剂的应用。
心脏机械辅助治疗和外科治疗：包括心脏移植、LVAD 等，适用于不同情况的患者。
11. 右心衰竭定义与病因
指任何原因导致右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需心输出量的临床综合征。病因包括原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、容量或压力负荷增加的疾病等。
诊断
诊断标准包括存在病因、症状和体征、心脏影像学检查异常，急性右心衰竭可根据诱发疾病诊断，需与其他休克状态鉴别。
治疗
治疗原则是积极治疗原发病，减轻前后负荷和增强心肌收缩力，纠正诱发因素。急性右心衰竭关键是容量管理，根据血流动力学评估选择血管活性药物；慢性右心衰竭以利尿剂为基础，对肺动脉高压患者有特殊用药要求。
12. 心衰常见合并症的处理心律失常
包括房颤、室性心律失常、症状性心动过缓及 AVB 等，需治疗基础疾病，纠正诱发因素，根据不同情况进行预防血栓栓塞、心室率控制、节律控制等治疗。
冠心病
是心衰常见病因，可进行药物治疗（β 受体阻滞剂、伊伐布雷定等）和冠状动脉血运重建术（包括冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗），还可考虑间充质干细胞疗法。
高血压
是心衰主要危险因素，降压药物优选 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和 MRA，血压不达标可联合其他药物，禁用某些药物。
心脏瓣膜病
是引起和促使心衰恶化的常见病因，对有症状的患者可从手术治疗中获益，如主动脉瓣介入术、经导管二尖瓣缘对缘修复术等。
糖尿病
心衰与糖尿病常同时存在，相互增加风险。可使用二甲双胍等药物，不同降糖药物对心衰影响不同。
肾功能不全
心衰与慢性肾脏病常合并存在，治疗过程中需评估肾功能，根据情况调整药物剂量，可使用非奈利酮降低心衰住院风险。
贫血与铁缺乏症
贫血在心衰患者中常见，铁缺乏更为常见。可静脉补充铁剂，不推荐口服铁剂和促红细胞生成素刺激剂。
恶性肿瘤
365建站客服QQ：800083652恶性肿瘤患者可发生心衰，对心脏毒性风险增加的患者应进行心血管评估，对发生左心室收缩功能障碍者可使用 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗。
肺部疾病
心衰与 COPD、哮喘症状有重叠，鉴别困难。可使用心脏选择性 β1 受体阻滞剂，肺功能检查需在心衰患者病情和容量状态稳定后进行。
睡眠呼吸暂停低通气综合征
在心衰患者中常见，确诊需多导睡眠呼吸监测，根据不同类型进行相应治疗。
365建站高原心脏病
包括高原肺水肿和慢性高原心脏病，治疗措施包括转运到低海拔地区、吸氧等，药物治疗包括解痉平喘、糖皮质激素等。
心脏淀粉样变（CA）
是 HFpEF/HFmrEF 病因之一，可进行相关检查明确诊断，确诊后可使用利尿剂，不建议使用某些药物，有房颤病史的患者应接受抗凝治疗，对 ATTR - CA 患者可使用氯苯唑酸。
13. 心衰的管理建立心衰管理团队
由心脏专科医生、全科医生、护士、药师等组成，团队协作可降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量。
优化心衰管理流程
覆盖诊治全程，包括住院期间宣教、制定出院计划和随访方案、实施患者自我管理策略等，通过多种随访方式对患者进行监测和管理。
随访频率和内容
根据患者情况制定，包括监测症状、体征等，评估容量状态，调整药物剂量，评估是否有 ICD 和 CRT 指征，针对病因和合并症治疗，评估治疗依从性和不良反应等。
患者教育
涵盖心衰基础知识、症状监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等内容，可提高患者自我管理能力和药物依从性。
运动康复
推荐所有心衰患者进行有规律的有氧运动，运动康复适应证为 NYHA 心功能 Ⅰ~Ⅲ 级的稳定性心衰，禁忌证包括 ACS 早期等。
终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀
适用于经积极治疗后仍有严重症状的患者，重点是减轻患者痛苦，利尿剂重要，应加强人文关怀，考虑适时停用部分药物或关闭 ICD 功能。
老年人心衰管理
老年心衰患者发病率和患病率高，诊断和评估有特殊性，治疗也有特殊性，包括循证医学证据缺乏、易发生水电解质紊乱等，需多学科管理。
妊娠心衰管理
怀孕前或初次怀孕时应进行临床评估，治疗需在多学科团队支持下进行，注意部分药物妊娠期禁用，根据病情选择合适药物，对急性心衰患者应建立处理流程和多学科团队。
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