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站群论坛（本文仅供学习和参考，不能替代医嘱和处方。文中所述方剂，非专业读者务必在中医师辨证指导下借鉴、应用，切勿盲目尝试。）本文理论依据：《中医药学高级丛书·方剂学》你好，我是中医人，文君然。今天这篇文字，我想和你聊聊，上热下寒型的失眠。什么是上热下寒型失眠啊？咱们闲言少叙，我直接给你讲一个医案故事。你一看，就知道了。话说有这么一个女子，当时36岁。什么毛病呢？大概在半年前啊，有这么一回，她因为工作，十分劳累。偏偏回家的路上，她又被惊了一下。当天晚上，她失眠了，心悸心慌。

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本以为休息一段时间会好。但没成想，从那以后，她就不断感觉自己头晕，心慌怔忡，全身疲乏，身体活动多了就容易犯病。再后来，问题越来越重，患者竟然开始怕光、怕声音，特别容易受惊吓。比如说走在路上，忽然有一辆车从身边行驶过去，或者有一个陌生人忽然从身边走过去，她就立刻惊恐起来，觉得十分害怕。同时，她时常感觉双下肢阵发性冰冷，似乎很寒，但是手心有出汗，口干口苦。心里头，经常就觉得烦，小便微微发黄，吃饭食欲不好，睡眠质量很不好这个状态，患者逐渐无法忍受了，于是投中医治疗。当时找的谁呢？是周文泉前辈。周文泉前辈，是吉林长春人，博士研究生导师，在老年医学研究方面有精深造诣。感兴趣的朋友，可以去查阅一下。刻诊，患者脉象弦细，舌苔薄白，舌边尖红。患者表示，现在下肢冰冷冰冷的，但是手心潮热。了解到这些以后，周师提笔书方一首。但见：柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，桂枝10克，生龙骨20克，生牡蛎20克，茯神12克，白芍12克，淮小麦15克，炙甘草6克，大枣10枚，远志10克，合欢皮15克，一共开6剂。结果如何？患者二诊时表示，服药后心悸之感明显减轻，但是依然失眠、头晕。这时候，加炒酸枣仁30克，柏子仁30克。一共开6剂。这一次，患者用药以后，觉得头晕心悸减轻更加明显，睡眠好转十分明显。但是，依然出汗。周师原方加减化裁：柴胡12克，桂枝6克，生龙骨20克，生牡蛎20克，茯苓10克，白芍12克，淮小麦30克，炙甘草6克，大枣10枚，炒酸枣仁15克，合欢皮15克，生地10克，山萸肉12克。最终，患者诸证息平，精神好转，每日睡眠6小时左右，口干口苦减轻，两条腿也不那么凉了。这既是医案的基本经过。它在业界十分著名，在很多反应当代名医临床经验的专著当中，都有收录。现在，我们来说说这背后的道理。

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这个患者的问题，是比较复杂的。我用我的理解，简单和你分析一下。这个患者，明显属于一个阴阳失调，上热下寒。下寒，指的是患者双下肢冰冷。上寒，指的是患者口干口苦，手心潮热出汗，心烦，尿也发黄。你看看，是不是上热下寒啊？很明显，对吧？接下来，我们就得看，患者为什么会上热下寒、阴阳失调。为啥？因为患者半年前曾劳累后受惊。从那以后就睡不好觉了，心悸不宁，病情越来越重。这提示我们什么呢？提示患者受惊以后，气机乱了。气机紊乱，阴阳不相顺接，失去了彼此的制约和联系，导致上热下寒。尤其是值得注意的是，患者口苦咽干，脉弦。这说明啥？就是肝郁气滞啊，是小柴胡汤证了。肝郁气滞，发生在受惊以后，导致一身气机紊乱。所以，要想改善问题，就必须疏肝解郁。从调肝入手，调和阴阳二气。我们看当时周师一诊时候开的方子——柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，桂枝10克，生龙骨20克，生牡蛎20克，茯神12克，白芍12克，淮小麦15克，炙甘草6克，大枣10枚，远志10克，合欢皮15克，一共开6剂。这里头，你看，有柴胡、半夏、黄芩。这是小柴胡汤的主体结构。柴胡，疏肝解郁，和解少阳。黄芩在柴胡的引领下，可以清肝郁所生之热。半夏，降逆和胃，以免肝脾不调，中焦之气郁结。这是用小柴胡汤和解少阳、疏肝解郁啊。这是全方的基础。此外，有桂枝和白芍。桂枝和白芍，这是桂枝汤的主体结构。桂枝汤干啥的？调和营卫。外可调营卫，内可和阴阳。这也是在调和阴阳。接下来，看淮小麦，甘草、大枣。这是甘麦大枣汤，用于清心安神。淮小麦是善于清虚热的，对改善心烦、潮热有效。它还可以敛汗，改善患者手心烦热出汗。龙骨、牡蛎、茯神、合欢和远志。这几味药，主要是就是安神了。尤其是龙骨和牡蛎，镇惊安神，对于该患者易惊的问题比较好。你看，这就是基本的用药思路。后期的加减变化，无非也是按照这个思路来进行。总体看，全方实际上是柴胡加龙骨牡蛎汤的加减。柴胡加龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》，基本配伍是柴胡12克，龙骨、生姜、人参、桂枝、茯苓各4.5克，半夏10克，黄芩3克，铅丹1克，大黄6克，牡蛎4.5克，大枣6枚。它最初，是和解少阳、通阳泄热、重镇安神的方子。主治，是所谓伤寒下后，邪陷正伤，患者胸满烦惊、小便不利、谵语、一身沉重、转侧不利。

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但是后来，这个方子逐渐被加减了以后，变成治疗失眠、抑郁、焦虑、精神分裂、神经官能症等疾病常用方了。去掉啥？一般铅丹去掉了。没有必要的话，桂枝、大黄、黄芩也去掉。总之，患者的问题，大多出在肝。或肝郁气滞，肝郁化火，或肝血不足，总之是以需要调肝，以梳理气机为主。那这个时候就以柴胡加龙骨牡蛎汤应对，往往见效。可以说，柴胡加龙骨牡蛎汤，发展到今天，是仲景助眠，调治身心疾病的特殊武器了。我们应该好好领会。当然了，这些，都是文老师自己的认识。不一定对，您就当做参考吧。好了。这个事儿，我就说这么多。文老师感谢你的阅读。

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