中国消费者报报道（记者聂国春）继北京、安徽、江苏、黑龙江、贵州等地2025年度惠民保产品上架销售后，2025年度“广州惠民保”11月11日也在广州宣布回归。随着投保热升温，理赔也成为大众关注的焦点。

365建站

“每年花了一两万的门诊医疗费用，可是却达不到惠民保的理赔线。没有理赔的话，还值得购买吗？”不少老百姓产生这样的疑惑。

为什么会出现这种情况？这要从医疗费用分类说起。一般来说，医疗费用通常由三部分组成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。据“北京医保”官方微信公众号介绍，自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下、封顶线以上部分；自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）；自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

365建站客服QQ：800083652

北京普惠健康保项目组人士告诉《中国消费者报》记者，各地惠民保虽然收费不一，保障的具体内容也有差别，但一般保障的就是医保统筹基金支付之外的个人自付部分、自费部分，以及特殊药品的保障责任。例如，2025年度“广州惠民保”基础版保障范围覆盖医保范围内住院医疗费用和22种特定高额药品费用，2025年度“北京普惠健康保”则涵盖医保内自付责任、医保外住院自费责任和特药责任。具体来看，“北京普惠健康保”医保内自付责任的免赔额与北京市基本医疗大病保险起付标准相当，赔付标准为80%（健康人群）或40%（特定既往症人群）。医保外住院自费责任的免赔额分别为1.5万元或2万元，赔付比例分别为70%、35%。特药责任0免赔，赔付比例分别为60%、30%。

那到底能赔多少钱呢？项目组人士用一例病例，给记者讲述了相关理赔情况。

某患者因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共计花费医疗费用311613.39元，其中，医保基金支付154223.5元，个人需承担的自付费用34324.17元，自费费用122960.72元，另购买特药花费36848元，合计个人承担费用194132.89元。经审核，该患者首年以健康人群身份参保，因此其自付部分扣除免赔额30404元后，按80%比例赔付3136.14元；自费部分扣除1.5万元免赔额后，按70%赔付75572.51元；特药部门0免赔，按60%计赔22108.8元，三项合计赔付100817.45元。

据了解，过去三年，“北京普惠健康保”已惠及数十万参保家庭，累计受理理赔案件超24万件，成为基本医保的有力补充。截至2024年9月，最高赔付金额超69万元，最大年龄受益人107岁，最小年龄受益人仅4个月。

复旦大学中国保险与社会安全研究中心教授许闲表示，惠民保能有效降低民众医疗负担，随着多地升级惠民保产品保障责任、下调理赔免赔额，惠民保将更好地服务我国多层次医疗保障体系建设与健康中国战略实现。